Les faits

Nature des faits :

Date de l'événement :                     Heure de l'événement :
(AAAA-MM-JJ)

Lieu précis :                                    
(ex. : pourvoirie, réserve faunique, zec, chemin, lac, rivière)

Municipalité (la plus près)            

Coordonnées GPS (si disponible) :
               Longitude :                     Latitude :

Description des faits :

Suspect n^o 1

Nom, prénom :

Sexe :     Madame                    Monsieur                         Âge :  

Grandeur :         Cheveux :

Habillement :

N^o civique, rue, app.

Municipalité :      Code postal :

Signes particuliers (ex. : barbe, tatouage, lunettes, etc.)

Commentaires :

Suspect n^o 2

Nom, prénom :

Sexe :     Madame                    Monsieur                         Âge :  

Grandeur :         Cheveux :

Habillement :

N^o civique, rue, app.

Municipalité :      Code postal :

Signes particuliers (ex. : barbe, tatouage, lunette, etc.)

Commentaires :

Véhicules

Marque     Modèle

Couleur              Immatriculation

Signes distinctifs (cabine de fibre de verre, bris , autocollant, etc.)

Avez-vous été témoin personnellement :     Oui     Non

Je désire ou accepte qu'un agent de protection de la faune
communique avec moi :                                Oui    Non

Si oui, veuillez indiquer vos coordonnées :

Nom, prénom :

Courriel :

Téléphone (résidence) : Téléphone (cellulaire)

Je désire que mon nom et mes coordonnées restent confidentiels :     Oui     Non